Solicitud de ayuda financiera 1 Instrucciones2 Información de contacto principal3 Información del niño4 Información financiera5 Solicitud de subvención6 Información Adicional7 Carga de documentos8 revisiónCómo podemos ayudarLa Fundación Aeron brinda asistencia financiera para los gastos que enfrentan los padres en duelo al hacer los arreglos finales para su bebé que ha muerto. Esto es posible gracias a la generosidad de las donaciones privadas y los esfuerzos de recaudación de fondos. Si es un padre o un familiar en duelo que busca ayuda con los costos del funeral, o si está pasando por dificultades económicas debido a estos gastos, complete la siguiente solicitud. Los campos destacados se deben completar. Las solicitudes enviadas serán revisadas y la respuesta generalmente se proporcionará dentro de las 4 semanas posteriores a la presentación. Recuerde incluir documentación complementaria y envíenos un correo electrónico para garantizar el procesamiento rápido de su solicitud. Si envía la solicitud por correo postal, envíe la solicitud a: Fundación de Aeron Atención: Asistencia financiera Apartado de correos 56061 Sherman Oaks, CA 91413 Siempre que sea posible, las subvenciones se pagan directamente al proveedor de servicios. Las formas alternativas de ayuda financiera que se pueden considerar incluyen asistencia para el alquiler, pago de la deuda de la tarjeta de crédito y tarjetas de regalo para grandes proveedores (como Target, Amazon o las principales tiendas de comestibles). La Fundación Aeron no emitirá cheques directamente a la familia. Las familias son elegibles para recibir ayuda financiera hasta un año después de la pérdida de su hijo. Para obtener más información, póngase en contacto con info@aeronsfoundation.org.Antes de que empieces Le recomendamos que descargue una copia del formulario de solicitud antes de comenzar su envío en línea para asegurarse de tener toda la información y los documentos requeridos. Descargar la solicitud en papelRequisitos de elegibilidad ✓ Hogar de bajos ingresos según lo definido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (el ingreso no excede 50% del ingreso promedio en el Condado de Los Ángeles): * Resumen de límites de bajos ingresos del año fiscal del condado de Los Ángeles (50%)Personas en familia12345678Límite de ingreso anual$39,450$45,050$50,700$56,300$60,850$65,350$69,850$74,350 https://www.huduser.gov/portal/datasets/il.html ✓ El niño debe tener 12 meses o menos, con causa de muerte indeterminada. ✓ Debe ser residente del condado de Los Ángeles. ✓ El caso debe haber sido enviado a la Oficina del médico forense de LAInformación de contacto principalNombre* señor.Señora.PerderSra.Dr. Prefijo Nombre Apellidos Habla a* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Dirección de correo electrónico* Número de teléfono*Relación con el niño*Método de Contacto Preferido*TeléfonoEmailCorreoInformación del niño y #039; sNombre completo del niño #039;* Nombre Segundo nombre Apellidos Child & #039; s Gender*MasculinoHembraEtnicidad*Indio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderFecha de nacimiento del niño & #039;*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de fallecimiento del niño & #039;*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Hospital o lugar de nacimiento del niño y #039;Causa de la muerte*Número de caso forense-forense del condado de Los Ángeles*Información financieraPadre 1Padre 2Nombre* Nombre Apellidos Nombre Nombre Apellidos Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Etnicidad*Indio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderEtnicidadIndio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderHabla a* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Estados UnidosGeorgiaAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaomacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del surCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue País Habla a Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Estados UnidosGeorgiaAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaomacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del surCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue País TeléfonoTeléfonoDirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico Estado civilSolteroCasadoDivorciadoViudoEstado civilSolteroCasadoDivorciadoViudoOcupaciónOcupaciónHoras de semana en el trabajo*Por favor, escribe un número entre 0 y 168.Horas de semana en el trabajoPor favor, escribe un número entre 0 y 168.Ingreso mensual promedio*Ingreso mensual promedioOtras fuentes de ingresos mensuales (ejemplos: seguridad social, pensión alimenticia, manutención infantil, asistencia social, etc.)*Otras fuentes de ingresos mensuales (ejemplos: seguridad social, pensión alimenticia, manutención infantil, asistencia social, etc.) Sin títuloIngreso mensual combinado del hogar*Número de dependientes en la familia*Relacion hacía el niñoAños ¿Alguna información financiera adicional que deberíamos tener en cuenta?Solicitud de subvención (adjunte cotizaciones o facturas para la documentación)Cantidad solicitada a Aeron & #039; s Foundation (hasta $1000)*Por favor, escribe un número menor o igual a 1000.Método de desembolso*Cheque (es decir, funeraria, cementerio, asistencia de alquiler, facturas, deuda de tarjeta de crédito)Tarjeta de regaloCheque: Todos los cheques se envían a la familia, pero se escriben directamente al proveedor de servicios. Recuerde que Aeron's Foundation no emitirá cheques directamente a la familia. Para obtener ayuda con el alquiler, incluya su contrato de alquiler o una copia de la factura del alquiler para su verificación. Si es necesario, Aeron's Foundation puede comunicarse con usted para solicitar más información. Tarjeta de regalo: Si solicita una tarjeta de regalo, proporcione la información del costo del funeral / cementerio y respetaremos el monto hasta $1,000. Aeron's Foundation no puede volver a emitir tarjetas de regalo si se pierden o se las roban.Organización de tarjetas de regalo*ObjetivoAmazonasRalphsMétodo de entrega de tarjetas de regalo preferido*Correo electrónicoCorreo certificadoEscriba el nombre de la persona o empresa (proveedor de servicios) a quien se le debe emitir el cheque.*Proveedor de servicios (a quién se extenderá el cheque)Persona de contacto (si es diferente)Número de teléfono Nombre del Recipiente*Dirección del receptor* Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Provincia Código Postal Receptor de E-mail* Documentación de respaldo (contrato de arrendamiento, copia de la factura del alquiler, factura del costo del funeral / cementerio)* Suelta archivos aquí o Describa cómo esta asistencia financiera lo beneficiará a usted y a su familia:*Información Adicional¿Cómo se enteró de la Fundación Aeron & #039; s?*Una cierta cantidad de casos de SMSL se han atribuido a afecciones subyacentes que pueden no ser evidentes en la autopsia (como problemas de ritmo cardíaco, convulsiones, etc.). Dichas afecciones pueden detectarse mediante pruebas genéticas y, si se encuentran, pueden ser útiles para evaluar a otros miembros de la familia (como hermanos) por su riesgo de compartir la misma afección. ¿Le gustaría ser contactado para obtener más información sobre las pruebas genéticas para su hijo?*siNo¿Cuándo en el futuro le gustaría ser contactado?*3 meses6 meses12 mesesOtras preguntas o comentariosCarga de documentosPrueba de residencia del condado de Los Ángeles (copia de la factura de servicios públicos, copia de identificación emitida por el gobierno, etc.)* Suelta archivos aquí o Prueba de relación con el niño (copia del certificado de nacimiento, prueba de adopción, etc.)* Suelta archivos aquí o Copia del certificado de defunción* Suelta archivos aquí o Comprobante de ingresos (carta del empleador, recibo de sueldo, extracto bancario, declaración anual de impuestos, etc.)* Suelta archivos aquí o Documentación de solicitud financiera (cotización, factura de la funeraria, etc.)* Suelta archivos aquí o {todos los campos}AtestaciónPor la presente, reconozco que Aeron & #039; s Foundation se reserva el derecho de verificar la información contenida en mi solicitud en cualquier momento, incluida, entre otras, información financiera, empleo, cotizaciones e información del caso de la oficina del médico forense del condado de Los Ángeles y #039;*Por la presente certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que una declaración falsa puede descalificarme para recibir asistencia financiera*Acuerdo de retención de datos* Soy consciente de que toda la información presentada se conservará un mínimo de 7 años.Identificador de referencia de la aplicaciónEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.