Solicitud de ayuda financiera1Instrucciones2Información de contacto principal3Información del niño4Información financiera5Solicitud de subvención6Información Adicional7Carga de documentos8revisión Cómo podemos ayudarLa Fundación Aeron brinda asistencia financiera para los gastos que enfrentan los padres en duelo al hacer los arreglos finales para su bebé que ha muerto. Esto es posible gracias a la generosidad de las donaciones privadas y los esfuerzos de recaudación de fondos. Si es un padre o un familiar en duelo que busca ayuda con los costos del funeral, o si está pasando por dificultades económicas debido a estos gastos, complete la siguiente solicitud. Los campos destacados se deben completar. Las solicitudes enviadas serán revisadas y la respuesta generalmente se proporcionará dentro de las 4 semanas posteriores a la presentación. Recuerde incluir documentación complementaria y envíenos un correo electrónico para garantizar el procesamiento rápido de su solicitud. Si envía la solicitud por correo postal, envíe la solicitud a: Fundación de Aeron Atención: Asistencia financiera Apartado de correos 56061 Sherman Oaks, CA 91413 Las formas típicas de ayuda financiera que se pueden considerar incluyen asistencia para el alquiler, pago de la deuda de la tarjeta de crédito y tarjetas de regalo para grandes proveedores (como Visa, Mastercard, Target, Amazon o las principales tiendas de comestibles). Aeron's Foundation no puede emitir cheques directamente a la familia. Las familias son elegibles para recibir ayuda financiera hasta un año después de la pérdida de su hijo. Para obtener más información, comuníquese con info@aeronsfoundation.org.Antes de que empieces Le recomendamos que descargue una copia del formulario de solicitud antes de comenzar su envío en línea para asegurarse de tener toda la información y los documentos requeridos. Descargar la solicitud en papelRequisitos de elegibilidad ✓ Hogar de bajos ingresos según lo definido por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano (el ingreso no excede 50% del ingreso promedio en el Condado de Los Ángeles): Resumen de límites de ingresos bajos del año fiscal 2023 del condado de Los Ángeles (50%) (Fuente: https://www.huduser.gov/portal/datasets/il.html)Personas en familia12345678Límite de ingreso anual$44,150$50,450$56,750$63,050$68,100$73,150$78,200$83,250 ✓ El niño debe tener 12 meses o menos, con causa de muerte indeterminada. ✓ Debe ser residente del condado de Los Ángeles. ✓ El caso debe haber sido enviado a la Oficina del médico forense de LAInformación de contacto principalNombre* señor.Señora.PerderSra.Dr. Prefijo Nombre Apellidos Habla a* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Dirección de correo electrónico* Número de teléfono*Relación con el niño*Método de Contacto Preferido* Teléfono Email CorreoIdioma preferido* inglés español Información del niño y #039; sNombre completo del niño #039;* Nombre Segundo nombre Apellidos Child & #039; s Gender* Masculino Hembra Etnicidad*Indio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderFecha de nacimiento del niño & #039;*milímetro123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031AAAA202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de fallecimiento del niño & #039;*milímetro123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031AAAA202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Hospital o lugar de nacimiento del niño y #039;Causa de la muerte*Número de caso forense-forense del condado de Los Ángeles*Información financieraPadre 1Padre 2Nombre* Nombre Apellidos Nombre Nombre Apellidos Fecha de nacimientoMes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de nacimientomilímetro123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031AAAA202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Etnicidad*Indio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderEtnicidadIndio Americano o Nativo de AlaskaasiáticoNegro o afroamericanohispano o latinoNativo de Hawai u otra isla del PacíficoBlancoMúltiplePrefiero no responderHabla a* Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Cabo VerdeCongoChequiaEsuatiniIslas Heard y McDonaldRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, república deMacaomacedonia del norteFederación RusaSanta Elena, Ascensión y Tristan da CunhaSvalbard y Jan MayenRepública Árabe SiriaTanzania, la República Unida deTurquíaVietnamEstados UnidosAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaVerifique su correo electrónico y haga clic en el enlace para acceder a sus donaciones de suscripción completas.Islas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíSanta SedeHondurasHong KongArchivo %sArchivos %sIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRuandaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSueciaSuizaTaiwánTayikistánTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaueGeorgiaGeorgia del sur y las islas Sandwich del sur País Habla a Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Cabo VerdeCongoChequiaEsuatiniIslas Heard y McDonaldRepública de Corea, Popular Democrática deCorea, república deMacaomacedonia del norteFederación RusaSanta Elena, Ascensión y Tristan da CunhaSvalbard y Jan MayenRepública Árabe SiriaTanzania, la República Unida deTurquíaVietnamEstados UnidosAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaVerifique su correo electrónico y haga clic en el enlace para acceder a sus donaciones de suscripción completas.Islas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíSanta SedeHondurasHong KongArchivo %sArchivos %sIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRuandaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSueciaSuizaTaiwánTayikistánTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaueGeorgiaGeorgia del sur y las islas Sandwich del sur País TeléfonoTeléfonoDirección de correo electrónico Dirección de correo electrónico Estado civilSolteroCasadoDivorciadoViudoEstado civilSolteroCasadoDivorciadoViudoOcupaciónOcupaciónHoras de semana en el trabajo*Ingrese un número de 0 a 168.Horas de semana en el trabajoIngrese un número de 0 a 168.Ingreso mensual promedio*Ingreso mensual promedioOtras fuentes de ingresos mensuales (ejemplos: seguridad social, pensión alimenticia, manutención infantil, asistencia social, etc.)*Otras fuentes de ingresos mensuales (ejemplos: seguridad social, pensión alimenticia, manutención infantil, asistencia social, etc.) Sin títuloIngreso mensual combinado del hogar*Número de dependientes en la familia*Relacion hacía el niñoAños ¿Alguna información financiera adicional que deberíamos tener en cuenta?Solicitud de subvenciónMonto solicitado a la Fundación Aeron's (Hasta $2000)*Por favor, escribe un número menor o igual a 2000.Certificación de Dificultades Financieras* Certifico que tengo dificultades financieras y necesito apoyoMétodo de desembolso* Cheque (es decir, funeraria, cementerio, asistencia de alquiler, facturas, deuda de tarjeta de crédito) Tarjeta de regaloCheque: Todos los cheques se envían a la familia, pero se escriben directamente al proveedor de servicios. Recuerde que Aeron's Foundation no emitirá cheques directamente a la familia. Para obtener ayuda con el alquiler, incluya su contrato de alquiler o una copia de la factura del alquiler para su verificación. Si es necesario, Aeron's Foundation puede comunicarse con usted para solicitar más información. Tarjeta de regalo: Si está solicitando una tarjeta de regalo, proporcione la información del costo del funeral/cementerio y pagaremos la cantidad hasta $2,000. Aeron's Foundation no puede volver a emitir tarjetas de regalo si se pierden o son robadas.Organización de tarjetas de regalo* Visa Tarjeta MasterCard Objetivo Amazonas Ralphs Método de entrega de tarjetas de regalo preferido* Entregado a mano Correo electrónico (si está disponible)Por lo general, las tarjetas de regalo se entregan en mano a la familia o se pueden enviar por correo electrónico si el proveedor ofrece esta opción.Escriba el nombre de la persona o empresa (proveedor de servicios) a quien se le debe emitir el cheque.*Proveedor de servicios (a quién se extenderá el cheque)Persona de contacto (si es diferente)Número de teléfono Nombre del Recipiente*Dirección del receptor* Dirección Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahIslas Vírgenes de EE.UUVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Provincia Código Postal Receptor de E-mail* Describa cómo esta asistencia financiera lo beneficiará a usted y a su familia:*Información Adicional¿Cómo se enteró de la Fundación Aeron & #039; s?*Una cierta cantidad de casos de SMSL se han atribuido a afecciones subyacentes que pueden no ser evidentes en la autopsia (como problemas de ritmo cardíaco, convulsiones, etc.). Dichas afecciones pueden detectarse mediante pruebas genéticas y, si se encuentran, pueden ser útiles para evaluar a otros miembros de la familia (como hermanos) por su riesgo de compartir la misma afección. ¿Le gustaría ser contactado para obtener más información sobre las pruebas genéticas para su hijo?* si No¿Cuándo en el futuro le gustaría ser contactado?* 3 meses 6 meses 12 meses Otras preguntas o comentariosCarga de documentosPrueba de residencia del condado de Los Ángeles (copia de la factura de servicios públicos, copia de identificación emitida por el gobierno, etc.)* Suelta archivos aquí o Selecciona archivosTamaño máximo de archivo: 5 MB. Prueba de relación con el niño (copia del certificado de nacimiento, prueba de adopción, etc.)* Suelta archivos aquí o Selecciona archivosTamaño máximo de archivo: 5 MB. Copia del certificado de defunción* Suelta archivos aquí o Selecciona archivosTamaño máximo de archivo: 5 MB. Comprobante de ingresos (carta del empleador, recibo de sueldo, extracto bancario, declaración anual de impuestos, etc.)* Suelta archivos aquí o Selecciona archivosTamaño máximo de archivo: 5 MB. {todos los campos}AtestaciónPor la presente, reconozco que Aeron & #039; s Foundation se reserva el derecho de verificar la información contenida en mi solicitud en cualquier momento, incluida, entre otras, información financiera, empleo, cotizaciones e información del caso de la oficina del médico forense del condado de Los Ángeles y #039;*Por la presente certifico que las declaraciones anteriores son verdaderas y correctas a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que una declaración falsa puede descalificarme para recibir asistencia financiera*Cotizaciones y lanzamiento de fotos Autorizo a la Fundación de Aeron a comunicarse conmigo en el futuro y utilizar citas, fotos u otros medios en materiales promocionales y/o de marketing.Acuerdo de retención de datos* Soy consciente de que toda la información presentada se conservará un mínimo de 7 años.Identificador de referencia de la aplicaciónEmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.Δ